[별지 제3호]

변경/취소신청서
신청인	단체(개인)명		대표자 성명
	주 소
	담당자 성명		전 화
			휴 대 폰
구분	전 시 명		장 르
	사용기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
	대관장소
변경신청내용	구 분	변 경 전 (당 초)	변 경 후
	� 장소변경
	� 일정변경
	� 내용변경
	� 취 소
	� 기 타
사유
위와 같이 김홍도미술관 대관에 대하여 (변경/취소) 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (인) (재)안산문화재단 이사장 귀하