안산 지역예술활동지원사업 <우리동네예술프로젝트>공모지원신청서(2017 안산)
1. 신청사업명
2. 사업기간		프로젝트의 총 소요 기간을 적어주세요.
3. 사업장소		예) 동산노인복지관 (구체적 제시)	4. 장소확정여부			확 정( ) 미확정( )
5. 총사업비			신청액
			자부담액
			기타
6. 신 청 인	단 체 명 (예술가명)
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년도 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
	대표자명	(한자: )			주민번호		-
	주 소	( 우편번호 )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 휴대폰 :
		E-mail :
	실무 담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		E-mail :
7. E-mail		안산문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소 공개를 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
8. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. 활동참여		안산문화재단의 교육, 간담회, 단체 간 교류 활동에 적극 참여합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
11. 첨부서류 및 자료목록 □사업계획서 □단체소개서 □참여예술가이력서 □단체등록증 또는 등초본 □개인정보 수집이용동의서 □서약서 □신청사업관련 활동실적자료 (1. / 2. / 3. / 4. )

기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

[경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정 및 안산문화재단 문화예술지원금 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

20  년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

안산문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	부장
	20 . .

[양식2]

사 업 계 획 서

1. 사 업 명

2. 사업소개

(기획의도, 목적, 목표 등)

☞ 전년도와 연속성을 갖는 프로젝트의 경우 전년도의 성과와 한계점, 17년도의 목적과 개선 사항을 작성하여 주십시오

3. 사업개요

(기간, 장소, 주최, 주관, 내용일시)

4. 세부계획

(세부사업내용, 프로그램계획, 연출계획, 전시계획, 진행방법, 협력사업 내용, 주민참여방법 등)

☞□심의기준□과 □세부평가내용□에서 요구하고 있는 사항들을 포함하여 육하 원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의거 구체적으로 작성하여 주십시오

☞ 다루고자 하는 지역의 이슈, 프로젝트의 실질적인 참여 대상 등을 구체적으로 작성하여 주십시오

5. 추진일정

(일정별 세부내용, 프로그램 등)

6. 결과물(창작물)

(공연, 전시, 행사, 축제, 자료집, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등)

※ 반드시 사업 과정과 결과에 안산 시민들이 참여할 수 있어야 합니다

7. 기대효과

※ 단체가 활동할 동네나 마을에 나타날 구체적인 변화와 기대 효과 기재

8. 홍보계획

(주요홍보전략 및 매체운영계획 : 언론, 인터넷, 현수막 등, 아카이브 계획)

※ 사업에 참여 시민 모집, 기타 참여 방안 등 홍보계획을 구체적으로 기재

※ 사업의 과정과 결과를 기록 보존하고, 지역 사회에 공유하기 위한 방법 기재

9. 기타사항

(기타협조요구사항, 참고 이미지 등)

10. 참가자 프로필 및 주요역할		(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)
총 인원	( 명), ( %)		안산시 소재	( 명), ( %)	기타지역 소재	( 명), ( %)

1	성명		휴대폰		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야

2	성명		휴대폰		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야

3	성명		휴대폰		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야

4	성명		휴대폰		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야

5	성명		휴대폰		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야

11. 총사업비
▶총사업비 : 원(재단신청금 : 원 / 자부담 : 원 / 기타 : 원)
	금액		비 고
지원금
자부담
기타 (후원금, 협찬금)
	계
☞ 현물후원도 품목 기재 후, 시가기준으로 계산해서 반영해 주세요.

12. 총사업비 내역
사업비구분		소요예산 산출 근거	지원신청액	자부담액	합계금액
인건비
	소 계
제작비
	소 계
홍보비
	소 계
임차비
	소 계
진행비
	소 계
기타
	소 계
합 계
☞ 사업비 구분을 현장에 맞게 작성하시기 바랍니다.

[양식3]

주 관 단 체 소 개 서

1. 개 요	단체명 (대표자명)
	단체구분		▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 상법인 □ 사설․임의단체 ▪ 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 ▪ 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증 □ 해당사항 없음 ▪ 자격에 따른 단체번호 :
	단체목적		▪ ▪
	활동분야		□ 문 학 □ 시각예술 □ 연극 □ 무용 □ 음악 □ 전통예술 □ 다원예술 □ 문화일반 □ 예술종합축제 □ 기타( )
2. 일반현황	단체 구성 인원		총( )명 = 임원 ( )명 + 직원․회원 ( )명 + 등록회원 ( )명
	연간예산규모 (개략적 평균)		총( )천원 = 예술활동경비 ( )천원 + 운영경비 ( )천원
	예산 조달		연간 예산 규모(100%) = 자체 조달 ( )% + 외부 조달 ( ) %
3. 주요사업
4. 주요연혁
5. 활동실적 (가장 최근 실적부터 역순으로 기입)	기간(사업일시)		장소	주요 활동 내용				비고
6. 최근 3년간 지원금 수혜실적	년도		사업명			지원금명칭		지원금액
	2014					예) 안산시문예기금
	2015
	2016
	2017
7. 단체구성원	연번	성명	주소		휴대폰		E-mail	전공‧경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
※ 필요한 경우 칸을 늘여 작성해주시기 바랍니다.

[양식4]

참 여 예 술 가 이 력 서

1. 개 요	성 명
	직 업
	활동분야			□ 문 학 □ 시각예술 □ 연극 □ 무용 □ 음악 □ 전통예술 □ 다원예술 □ 문화일반 □ 예술종합축제 □ 기타( )
2. 학 력	수학기간				학교(과정)			전공				비고
3. 경 력	재직기간				소속(직장/단체)			직책				비고
4. 활동실적 (가장 최근 실적부터 역순으로 기입)	활동명(전시,공연 등)					발표연도			발표장소				비 고
5. 수상경력	수상분야		수상일자				수상사유				상명(훈격)l			비 고
6. 최근 3년간 지원금 수혜실적	년도	사업명								지원금명칭					지원금액
	2014									예) 안산시문예기금
	2015
	2016
* 수상경력 증빙자료 첨부(사본 제출시 원본대조필 날인하여 제출)

◎ 교부 및 정산방침

1) 총사업비의 10%이상에 해당하는 비용을 자부담하여 정산

(총사업비=지원금+자부담+기타지원)

2) 개인예술가는 자부담 편성 제외

3) 교부신청서 및 사업변경신청서

- 선정 후, 결정된 지원 배정금에 맞게 사업 규모를 조정하여 교부신청서(사업계획서 포함)를 제출합니다.

- 지원 결정 후 지원 신청 계획과 실행 계획이 크게 변경될 경우 지원금이 취소되거나 삭감될 수 있으니 사전에 재단과 상의 및 사업변경신청서를 제출바랍니다

4) 지원금은 사업 추진기간인 10월 31일까지 집행

5) 지원금 전용 통장을 개설하여 관리(자부담 전용통장과 교부금 전용통장 개설)

6) 지원금 집행은 체크카드, 계좌이체만 가능

- 카드 결제가 어려운 인건비, 강사료, 출연료 등의 경우 원천징수 후 이체

- 모든 지원금은 현금인출 및 간이영수증 사용 불가

- 선정단체 대표자 사례비 지급불가

- 기한 내 교부금을 미집행 하였을 경우 잔액 반납, 지원금 이자반납 의무화

7) 정산

- 정산서는 사업종료 후 1개월 이내 제출

- 지원금과 자부담(총사업비의 10%이상에 해당하는 비용) 집행 영수증 제출

- 자부담도 지원금의 집행기준과 동일한 방법으로 집행

8) 보조금 집행 불가 사항

- 대표자(연출료, 기획료 등 인건비) 사례비 및 대표자 동일업체 지급 불가

- 급양비, 다과비, 회의비 등은 자부담

- 자산취득: 공구, 천막 등 모든 내구성 물품은 집행이 불가하며, 소모품(1회성 물품)이

아닌 물품 구입 시 사전 협의

- 인건비 집행 시 지급받는 자의 관련 이력 제출

[개인정보 제공 및 활용 동의서(양식5)]

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, Email주소
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 지원사업 관리, 운영 및 지원금 교부 등 지원사업 제반 업무, 문화사업 추진을 위해 수집, 이용합니다. * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 지원사업 관련서류 제출 후 영구 또는 준영구까지입니다. 또한 보유기간 종료시 안산문화재단은 귀하의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 지원사업 교부 및 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □              개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년      월       일

이 름 :                (인)

재단법인 안산문화재단 대표이사 귀하

[서약서 (양식6)]

서   약   서

본인은 (재)안산문화재단에서 주관하는 2017 지역예술활동지원사업 <우리동네 예술프로젝트> 심의에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2017년    월    일

단체명 :

대표자(개인예술가) 성명 :           (인 또는 서명)

(재)안산문화재단 대표이사 귀하