시민버전Up <광장의 대화> 참가 신청서

붙임1

1. 개인정보                                                접수번호 :

성 명		생년월일		성별
주 소
연락처		이메일

2. 개인의 취향 또는 이슈 소개

* 행동 기획안에 담겨있는 개인의 취향 또는 이슈에 대하여 간단히 소개해주세요.

* 행동 기획안(예산계획안 포함/일백만원)은 자유 주제 & 자유 형식으로 제출해주세요.

3. 필수 동의사항

※미동의 시, 지원이 불가함으로 아래 내용 확인 후, 필수 동의 체크 부탁드립니다.

1. 제출한 서류/정보가 사업평가 및 관리를 위해 관계자에게 공개되는 것에 동의합니다.	□ 동의 □ 동의하지 않습니다.

위의 작성된 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 위 내용과 같이 참여를 신청합니다.

2023년     월     일

신청자명 : ______________(날인/서명)

재단법인 안산문화재단 대표이사 귀하

4. 개인정보 수집 및 이용 동의서

시민버전Up <광장의 대화> 시민기획자 모집을 위해 개인정보를 수집하고 있습니다.

(1) 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 재단법인 안산문화재단 시민버전Up <광장의 대화> 시민기획자 모집

(2) 개인정보 수집 항목

○ 성명, 생년월일, 주소, 최종학력, 직업, 전화번호, 이메일, 주요경력 등

(3) 개인정보 보유 및 이용기간

○ 보존사유 : 시민버전Up <광장의 대화> 시민기획자 모집

○ 보존기간 : 모집 종료 후 1년

○ 보존근거 : 정보주체 동의

(4) 개인정보의 수집 및 이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며,

동의거부 시 <광장의 대화> 시민기획자 모집신청이 거부될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?         □ 동의함	□ 동의하지 않음

2023 년       월      일

성  명                 (인 또는 서명)