안산 『우리동네 예술프로젝트』 지원신청서

사 업 개 요
프로젝트 명
사업기간				유 형		□ 협력사업 □ 단독사업
사업장소				주관 단체분류		□ 전문예술단체 □ 아마추어단체 □ 전문+아마추어 혼합단체
총사업비
신청금액				유형, 주관관체 분류 : (해당사항에 또는 ■로 표시)
신 청 자 정 보
주관단체	단 체 명
	주 소	(우편번호 - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립 연도 : / 소속인원 : 명 (상근 : 명) / 단체․사업자등록번호 :
	대표자명				주민번호	-
	주소	(우편번호 - )
	연락처	전화			핸드폰
		E-mail
	담당자명	(직책 : )
	담 당 자 연 락 처	전화			핸드폰
		E-mail
협력단체	단체명
	주소	( - )
	전화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립 연도 : / 소속인원 : 명 (상근 : 명) / 단체․사업자등록번호 :
	※ 협력단체가 2개 이상일 경우 칸을 추가하여 작성하여 주십시오.
모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
제출자료 각 1부 (해당란에 또는 ■로 표시)
□ 사업계획서 □ 주관단체소개서 □협력단체소개서(협력 사업일 경우) □ 단체등록증 □ 활동실적 제출자료(1. / 2. / 3. / 4. )

기재내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 안산문화재단 지침사항 및

경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정을 준수할 것을 약속합니다.

2013년    월    일  신청자 :            인 또는 서명

안산문화재단 이사장 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	부 장
	2013. .

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심사에서 제외될 수 있습니다

.

□ 프로젝트 명 :

□ 프로젝트 소개(기획의도, 프로젝트 관련 리서치 등)

○

○

○

□ 개요(기간, 장소, 주최, 내용일시)

○

○

○

□ 세부계획(세부프로그램, 진행방법, 협력사업 내용, 주민참여 방법 등)

○

○

○

□ 프로젝트 추진일정

○

○

○

□ 프로젝트 예상결과(공연, 전시, 행사, 축제, 자료집, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등)

○

○

○

□ 기대효과

○

○

○

□ 홍보계획 (주요홍보전략 및 매체운영계획)

○

○

○

□ 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

□ 총사업비 :          원 (재단신청금 :          원, 자부담 :          원, 기타 :          원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

구 분	후원(협찬자)자명	지원금	비고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

※ 지원신청 사업과 동일한 사업으로 한국문화예술위원회 및 타문화재단, 지자체의 예산이나 문예진흥기금을 지원받는 단체는 신청하실 수 없습니다.

□ 총사업비 내역(사업비 구분을 현장에 맞게 조정·작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기준	예산	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기 타
	소 계
합 계

※ 비고에 지원금, 자부담, 후원금에 명시하여 주시기 바랍니다.

□ 기타사항(안산시 및 기타 공공기금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

○

○

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(안산시 문예진흥기금, 경기문화재단 지원금 포함)을 작성해 주십시오.

주관단체 소개서

□ 단체목적
○
□ 주요사업
○ ○ ○ ○
□ 조직체계 (구성)
○
□ 주요연혁
○ ○
추진실적	사 업 명			사업기간 (일시)		장 소		비 고
주요구성원		성명	주 소		전화	E-mail	전공·경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

협력단체 소개서

□ 단체목적
○
□ 주요사업
○ ○ ○ ○
□ 조직체계 (구성)
○
□ 주요연혁
○ ○
추진실적	사 업 명			사업기간 (일시)		장 소		비 고
주요구성원		성명	주 소		전화	E-mail	전공·경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

※ 협력단체가 2곳 이상일 경우 협력단체 수에 맞게 추가로 협력단체소개서를 작성하여 주십시오.

[협약서 (예제)]

상호협력 협약서

와                  는 우리동네 예술프로젝트 지원사업 추진을 위해 상호

긴밀하고도 우호적인 협력이 필요함을 인식하고, 다음과 같은 내용의 업무협력을 위한 협약을 체결한다.

제 1 조 (목    적) 본 협약은 우리동네 예술프로젝트 지원사업의 추진을 위해 협력관계를 긴밀하게 함을 목적으로 한다.

제 2 조 (사 업 명) 양자는                          사업에 관한 운영에 대해 공동협약을 체결한다.

제 3 조 (사업취지) 본 사업의 취지는 다음과 같다.

1.

2.

3.

제 4 조 (협력분야) 양자는 제 2조와 3조에 전한 내용을 달성하기 위하여 다음 분야에서 협력한다.

1.

2.

3.

제 5 조 (사업기간) 사업기간은 2013년           부터           까지로 한다.

제 6 조 (협력이행) 양자는 제 4조에서 정한 협력분야에서 실질적인 협력의 성과를 달성하기 위하여  지속적으로 노력한다.

제 7 조 (협의조정) 사업을 실행함에 있어 협의할 사안이 발생할 경우에는 상호협의 하에 조정한다.

제 8 조 (효력발생) 본 협약은 양자 합의 서명한 날로부터 효력이 발생한다.

본 협약의 체결을 증명하기 위하여 협약서 2부를 작성하고, 쌍방이 서명 날인하여 각 1부씩 보관한다.

2013년 월 일
(인)	(인)