[별지 제1호 서식]  ※ 작성 후 파란색 글씨는 삭제 해주시기 바랍니다.

	2020 경기만 에코뮤지엄 대부도 누에섬 공공미술프로젝트 공모 신청서

1. 지원분야		공공미술프로젝트	구분	□ 개인 □ 단체
2. 프로젝트 명
3. 신청금액
4. 신 청 자
단체	단체명		대표자
	연락처		이메일
	주 소
	담당자명		담당자 연락처
개인	성 명		생년월일
	연락처		이메일
	주소
5. 워크숍/회의		본 프로젝트에 대한 지원이 결정될 경우 워크숍/회의 참여에 동의합니다. ( □예/ □ 아니요)
6. 첨부자료		제출한 첨부자료는 사업평가 관리 및 공공의 목적으로 공개될 수 있음에 동의합니다. ( □예/ □ 아니요)
제출서류 각 1부 (해당란에 또는 ■로 표시) □ 공모 신청서 및 계획서 □ 개인정보 수집·이용 동의서 □ 참고 이미지(고화질 3장) □ 경력사항(개인일 경우) □ 단체소개서(단체일 경우) □ 작가 포트폴리오(선택)

기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며 본 프로젝트에 따른 공모규정을 준수할 것을 약속합니다.

2020년    월    일

신청자 :            □ 또는 서명

재단법인 안산문화재단 이사장 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	지역문화실장
	2020 . . .

[별지 제2호 서식]

2020 경기만 에코뮤지엄 대부도 누에섬

공공미술프로젝트 공모 계획서

1

개요

작품정보	작품제목
	장 르	ex) 조형물, 설치미술, 그라피티, 미디어 등
	작품크기	☞ 작품제작 예상 전체 크기

작품주제 (컨셉) 및 의도

작품설명

재료 및 기법

참고 이미지 ☞ 결과물을 예측할 수 있는 참고 이미지(고화질 jpg 추가로 제출)

2

프로젝트 계획서

■ 설치장소

□ 1 Zone  □ 2 Zone  □ 3 Zone  □ 4 Zone  □ 5 Zone  □ 6 Zone □ 7 Zone □ 복합

☞  (해당란에 또는 ■로 표시) 공모안(누에섬)의 설치예정인 장소 참고하여 1곳 선택

■ 공공예술성을 바탕으로 지역주민과 소통·교감 방안

○

○

■ 작품제작 계획

☞ 2페이지 이상, 구체적 도판(이미지), 공간구성, 설치계획 등 구체적으로 작성

■ 추진일정 (2020. 9. 1. ~ 11. 13.) 작품제작, 설치 등 추진일정 작성

월	주차	작업내용
9월	1
	2
	3
	4
10월	1
	2
	3
	4
11월	1
	2
	3	작품설치 (11. 13. ~12월 중순까지 작품설치 완료)
	4
12월	1

■ 기대효과

○

○

3

작품 제작비

■ 총 제작비 ☞ 계획서를 바탕으로 작품제작 예상견적 작성

○ 총 금액:

사업비 구분	산출내역	금액	비고
인건비	ex) 작가 아티스트피 500,000원×3인	ex) 1,500천원
	소 계
제작비	ex) 판넬 10,000원×10판	ex) 100천원
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기타
	소 계
합 계

[별지 제3호 서식]

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, Email주소, 소속, 경력 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 경기만 에코뮤지엄 대부도 누에섬&대부광산퇴적암층 프로젝트 공모심사, 관리, 운영 등 프로젝트 제반 업무, 사업추진을 위해 수집, 이용합니다. * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 프로젝트 공모 관련서류 제출 후 5년까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 안산문화재단은 귀하의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 지원사업 교부 및 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □              개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2020년      월      일

성  명 :                (인)

재단법인 안산문화재단 이사장 귀하