[제출서류1]

(재)안산문화재단 <국립발레단 꿈나무 교실> 지원신청서

성명	(학생)		생년월일
	(보호자)
성별	□ 남 / □ 여		연락처
학교	초등학교		학년
주소
자기소개	※ 작성요령 지원자 본인이 ‘꿈나무 교실’ 단원이 되고 싶은 이유, 발레 수업과 공연 참여에 대한다짐, 자신의 장단점, 특기, 취미, 좋아하는 것 등을 자유롭게 작성
소외계층 범주 (증빙서류 제출 가능한 항목에 ○ 표시)	기초생활수급자	차상위계층		한부모가족		다문화가정
	장애아동, 장애인의 자녀	다자녀 가정		보훈자의 자녀		아동복지시설 재원자
	기타(소년·소녀 가정, 북한이탈주민, 조손가정 등)
◇ 유의사항 ○ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 기재된 내용이 사실과 다를 경우 수강 결정 취소 ○ 본 프로그램은 (재)국립발레단과 (재)안산문화재단의 공익사업으로, 전체 프로그램에 참여가 필요하므로 세부 내용 확인 후 신중하게 지원해주시기 바랍니다. ◇ 문 의: 시민축제부 031)481-0527
본인은 안산문화재단에서 진행하는 <꿈나무 교실> 프로그램에 참가하고자 신청서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다. 가. 신청서에 기재한 내용이 사실과 다름없으며 만일 허위사실이 판명되었을때에는 지원 자격 상실 또는 선발을 취소하여도 이의를 제기하지 않겠습니다. 나. 정당한 사유 없이 본인의 귀책사유로 중도에 포기하거나 불성실한 수업태도, 수료 기준 미달, 기타 수업 과정에 피해를 끼치는 등의 이유로 수료하지 못할경우 본인이 책임지겠습니다. 2023년 월 일 지원자 : (서명) 보호자 : (서명) 안산문화재단 귀하

[제출서류2]

개인정보 수집 및 이용 동의

수집 · 이용하는 자	(재)안산문화재단
수집 · 이용하는 개인정보 항목	성명, 연락처, 주소 등 참가 신청서 기재 내용
개인정보 수집 · 이용 목적	본인식별 절차에 이용, 공지사항 및 서비스 정보 전달을 위해 <꿈나무 교실> 운영 시 사용
개인정보 이용 및 보유기간	신청서 및 관련서류 제출 5년 동안 보관 보유기간 종요 시 즉기 파기
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 신청서 접수가 불가함을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있습니다

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 예   □ 아니오

2023년      월      일

지원자 :            (서명)

보호자 :            (서명)

안산문화재단 귀하

[제출서류3]

(재)안산문화재단

<국립발레단 꿈나무 교실> 보호자동의서

보호자 기본사항

보호자 성명

관계

연락처

이메일

거주지 주소

2. 신청자 정보

지원 아동 성명

연락처

아이 특이사항

교육진 전달내용 등

신체사이즈 발레슈즈, 발레연습복 지급용	체중	키	발사이즈
	Kg	Cm	mm

나는             의 보호자로서

(재)안산문화재단 국립발레단 ‘꿈나무교실’ 참여에 동의합니다.

2023년      월       일

보호자 :                (인)

안산문화재단 귀하

[참고서류]

소 외 계 층

1. 소외계층 범주(지원자는 해당 증빙서류 제출 필수)

구분	비고	증빙서류
국민기초생활보장수급자	「국민기초생활 보장법」 제2조제1호	수급자증명서
차상위계층	「국민기초생활 보장법」제2조제10호	차상위본인부담경감증명서
조손 가정의 자녀	-	가족관계증명서
소년‧소녀 가장	-	가족관계증명서
다문화 가정의 자녀	「다문화가족지원법」제2조제1호 및 제14조의2	가족관계증명서, 혼인관계증명서, 외국인등록증
북한이탈주민 또는 그 자녀	「북한이탈주민의 보호 및 정착 지원에 관한 법률」제2조제1호	북한이탈주민등록 확인서
한부모 가족 보호대상자	「한부모가족지원법」 제5조	한부모가족증명서
도서벽지 거주자	「도서․벽지 교육진흥법」 제2조	재학증명서
장애아동, 장애인의 자녀	-	장애인 증명서
다자녀 가정의 자녀	다자녀 가정(3자녀 이상)의 자녀	가족관계증명서
보훈자의 자녀	1)「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제22조에 따른 교육지원대상자 2)「국가보훈기본법」제3조제2호의 국가보훈대상자의 자녀	교육지원대상자증명서
특수교육대상자	「장애인 등에 대한 특수교육법」제2조제3호	특수교육대상자 진단평가 결과통지서
아동복지시설 재원자	「아동복지법」 제3조 제10호	재원확인 증명서
	지역아동센터 지원아동 이용기준	건강보험 납부확인서
학교장 추천자	-	학교장 추천서 및 객관적 증빙자료
자치단체장 추천자	-	자치단체장 추천서 및 객관적 증빙자료

2. 소외계층 유형별 세부사항

- 서류발급 문의: 주민센터 신청(보건복지콜센터 ☎129) 또는 복지로(www.bokjiro.go.kr) 참고

구분	비고
국민기초생활보장수급자	○ 「국민기초생활 보장법」제2조 제1호에 따른 수급권자 또는 그 자녀 - ‘수급권자’란 법에 따른 급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람
차상위계층	○ 「국민기초생활 보장법」제2조 제10호에 따른 차상위 계층 또는 그 자녀 - 수급권자에 해당하지 않는 계층으로서 소득인정액이 대통령령으로 정하는 기준 이하인 계층 ※ 차상위본인부담경감증명서 확인
조손 가정의 자녀	○ 조부모와 만 18세 이하인 손자녀로 구성된 가정
소년‧소녀 가장
다문화가정의 자녀	○ 「다문화가족지원법」제2조제1호 및 제14조의2에 따른 다문화가정의 자녀 - 결혼이민자(국적법에 따른 귀화허가를 받은 자를 포함)와 출생시부터 대한 민국 국적을 취득한 자로 이루어진 가족(단, 결혼 이전에 외국 국적을 가진 친부(모)가 한국 국적을 포기한 사실이 있는 경우 지원 자격을 인정하지 않음) - 다문화가족이 이혼 등의 사유로 해체된 경우에도 그 구성원이었던 자녀 에 대하여 지원 자격 인정
북한이탈주민 또는 그 자녀	○ 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 북한 이탈 주민 또는 그 자녀 - ‘북한이탈주민’은 군사분계선 이북지역에 주소, 직계가족, 배우자, 직장을 두고 있는 사람으로서 북한을 벗어난 후 외국 국적을 취득하지 않은 사람
한부모 가족 보호대상자	○ 「한부모 가족 지원법」제5조에 따른 한부모 가족 보호대상자 - ‘한부모가족’이라 모자가족 또는 부자가족을 말하며, 지원대상자는 여성가족부 장관이 최저생계비․소득수준 및 재산 정도를 고려하여 정함
도서벽지 거주자	○ 「도서·벽지 교육진흥법」제2조에 따른 도서·벽지의 거주자로서 도서·벽지의 학교에 재학하고 있는 자 - ‘도서벽지’란 지리적․경제적․문화적․사회적 혜택을 받지 못하는 지역을 말하며, 산간지역/낙도(落島)/수복지구(收復地區)/접적지구(接敵地區)/광산지구(鑛山地區)를 말함
장애인의 자녀	○ 「장애인복지법」에 따른 장애인의 자녀
다자녀 가정의 자녀	○ 「다자녀 가정(3자녀 이상) 자녀」
보훈자의 자녀	○ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제 22조에 따른 교육지원대상자 ※ 교육지원대상자로 통보되거나 ‘교육지원대상자증명서’ 제출자 ○ 교육지원대상자 외「국가보훈기본법」제3조제2호의 국가보훈대상자 또는 그 자녀 ※ 교육지원대상자 외 ‘국가보훈대상자 확인원’ 제출자
특수교육대상자	○ 「장애인 등에 대한 특수교육법」제2조제3호에 따른 특수교육대상자 - 특수교육을 필요로 하는 사람으로, 다음 각 호 중 하나에 해당하는 사람 중 특수교육 필요로 하는 사람 - 시각장애 / 청각장애 / 정신지체 / 지체장애 / 정서ㆍ행동장애 / 자폐성장애(이와 관련된 장애를 포함한다) / 의사소통장애 / 학습장애 / 건강장애 / 발달지체 / 그 밖에 대통령령으로 정하는 장애
아동복지시설 재원자	○ 「아동복지법」제3조제10호에 따른 아동복지시설에서 보호받는 아동 - ‘아동복지시설’은 국가 또는 지방자치단체 및 기초자치단체장에게 신고를 하여 설치된 시설을 말함
학교장 추천자	○ 국민기초생활보장 수급권자, 차상위계층에는 포함되지 않으나, 가정형편이 어렵다고 학교장 또는 자치단체장이 판단·추천한 자 - 부양의무자의 갑작스러운 실직으로 생계에 어려움이 있는 경우(실업급여 수혜 가정 등) - 가계 파산 또는 재산 압류 등으로 생계에 어려움이 있는 경우 - 부양의무자의 질병·사고·장애 등으로 인해 근로능력이 없거나, 생계에 어 려움이 있는 경우 - 부양의무자가 자영업자로 폐업·휴업 등에 따른 생계에 어려움이 있는 경우
자치단체장 추천자