[양식1]

2017년 아마추어예술단체 활성화 <문화클럽 예술친구> 지원신청서
1. 동아리명
2. 주 소
3. 활동지역		※ 구체적 작성
4. 활동분야 (활동장르)		□ 문학 □ 미술 □ 영상 □ 음악 □ 연극 □ 무용 □ 전통예술 □ 다원예술 □ 기타( )
5. 신 청 인	대표자명	(인)	생년월일
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 휴대폰 :
		E-mail :
	동아리 현황	창립년도 : / 인원: 명
	실무자명	(인)	생년월일
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 휴대폰 :
		E-mail :
	홈페이지	※ 웹사이트, 블로그, 카페, 페이스북 등
6. E-mail		안산문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소 공개를 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
7. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
8. 활동참여		안산문화재단의 교육, 간담회, 단체 간 교류 활동에 적극 참여합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 첨부서류 및 자료목록(사업계획서, 단체소개서, 신청사업 관련 및 활동실적 증빙자료) □ 활동계획서 □ 단체소개서 □ 신청사업관련 및 활동실적 제출자료 (1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 안산문화재단 문화예술지원금 관리규정을 준수할 것을 약속합니다.

20  년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	부장
	20 . .

안산문화재단 대표이사 귀하

[양식2]

활 동 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

1. 활 동 명

2. 활동소개

(기획의도, 2017년 목표, 목적 등)

3. 활동개요

(기간, 장소, 주최, 주관, 내용, 일시)

4. 활동 세부계획 및 추진일정

(세부사업내용, 프로그램계획, 연출계획, 전시계획, 진행방법, 협력사업 내용, 주민참여방법 등)

세부계획
추진일정 (일정별 세부내용)
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월

5. 활동 예상성과

(공연, 전시, 행사, 축제자료집, 출판물, 동영상, 사진 웹페이지 등)

6. 활동 기대효과

7. 홍보계획

(주요홍보전략 및 매체운영계획)

9. 총사업비 내역
사업비구분		소요예산 산출 근거	지원신청액	비 고
제작비	무대의상구입비	20,000원 x 10벌	200,000원
	소 계		200,000
홍보비	현수막	현수막 0.9m x 5m	50,000원
	소 계		50,000
임차비	연습실 대관료	20,000원x10일	200,000원
	음향장비	100kw 스피커 및 유 무선 마이크 1일 x 550,000원	550,000원
	소 계		750,000
기타
	소 계
합 계			1,000,000
☞ 예시임으로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정하여 작성하시기 바랍니다.

10. 기타사항

(기타협조요구사항)

◎ 교부 및 정산방침 공지(예산반영시 참고)

1) 지원금 전용 통장을 개설하여 관리하고 사업종료 후 해지

2) 지원금 집행은 지원금 통장과 연동된 체크카드, 계좌이체만 가능

- 모든 지원금은 현금인출 및 간이영수증 사용 불가

- 기한 내 교부금을 미집행 하였을 경우 잔액 반납(지원금은 사업 추진기간인 10월 31일까지 집행)

3) 교부 및 정산 지침을 이행하지 않은 경우 교부를 취소하거나 지원금의 일부 또는 전부를 회수하며, 해당단체 및 당사자는 다음연도부터 3년간 지원사업 신청 불가

4) 지원금 이자반납 의무화

5) 지원금 지출 항목

- 운영비 : 장소대관, 무대장비 임차 등

- 동아리 활동을 위한 제작비 : 발표회 의상 및 소품, 홍보물 제작 등

6) 지원금 집행 불가 사항

- 현금인출 및 현금결제 불가

- 인건비(강사료, 출연료 등) 지급 불가

- 급양비, 다과비, 회의비 등 집행 불가

- 자산취득: 공구, 천막 등 모든 내구성 물품은 집행이 불가하며, 소모품(1회성 물품)이 아닌 물품 구입 시 사전 협의

7) 정산 시 영수증 또는 세금계산서 필수 제출, 간이영수증 불가, 관련 증빙 사진 제출 등

8) 사업종료는 10월 31일까지이며, 정산서는 사업종료 후 1개월 이내 제출 필수

9) 전문예술단체 및 전문예술인 여부 확인 시 지원결정 취소 및 지원금 전액 현금 반납

[양식3]

동아리소개

1. 개 요	동아리명칭
	동아리 결성년도
	동아리 활동단계	□ 기초단계 □ 성장단계 □ 발전단계
2. 일반현황	동아리 회원 수	총( )명 (여 명 / 남 명)
	동아리 회원의 연령대 (중복가능)	□ 10대 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상
	동아리 회원의 직업 (중복가능)	□ 주부 □ 학생 (초, 중, 고, 대 기입) □ 직장인 □ 기타( )
	강사 유무	□ 있다 □ 없다	강사 형태 (있을 경우)	□ 자체조달 □ 기타 (주민센터 지원 등)
	동아리 정기모임의 횟수	(1주일에 OO회)	연습공간	□ 있다 □ 없다
			동아리 회비	□ 있다 (월 원) □ 없다
3. 동아리 결성배경
4. 동아리 주요활동	(※최근 3년 이내 활동을 중심으로 구체적 기술)
5. 동아리 향후 목표
6. 동아리 활동 계획
※ 필요한 경우 칸을 늘여 작성해주시기 바랍니다.

7. 동아리 회원 명단		(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요, 최소5인 이상 안산 거주 확인)
총 인원	( 명), ( %)		안산시	( 명), ( %)	기타지역	( 명), ( %)

구 분	성 명	생년월일	연락처	주소 (동까지만 작성)	E-mail	비고 (주요 경력)
회장
부회장
총무
회원
회원

위와 같이 ‘2017년 안산시 아마추어 예술단체 활성화사업인 『문화클럽 - 예술친구』

공모지원사업’에 신청합니다.

20  년     월     일

대표		(서명 또는 인)

(재)안산문화재단 대표이사 귀하

[개인정보 제공 및 활용 동의서(양식4)]

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, Email주소 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 지원사업 관리, 운영 및 지원금 교부 등 지원사업 제반 업무, 문화사업 추진을 위해 수집, 이용합니다. * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 지원사업 관련서류 제출 후 영구 또는 준영구까지입니다. 또한 보유기간 종료시 안산문화재단은 귀하의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 지원사업 교부 및 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □              개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년      월       일

이 름 :                (인)

재단법인 안산문화재단 대표이사 귀하

[서약서 (양식5)]

서   약   서

본인은 (재)안산문화재단에서 주관하는 2017년 아마추어 예술단체 활성화 <문화클럽 예술친구> 심의에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

20  년    월    일

동아리명 :

대표자 성명 :             (인 또는 서명)

(재)안산문화재단 대표이사 귀하