[양식1]

2018년 생활문화동호회 활성화 <문화클럽 예술친구_웰컴투시민예술시대> 축제참가신청서
1. 동아리명
2. 주 소
3. 활동지역		※ 구체적 작성
4. 활동분야 (활동장르)		□ 문학 □ 미술 □ 영상 □ 음악 □ 연극 □ 무용 □ 전통예술 □ 다원예술 □ 기타( )
5. 신 청 인	대표자명	(인)	생년월일
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 휴대폰 :
		E-mail :
	동아리 현황	창립년도 : / 인원: 명
	실무자명	(인)	생년월일
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 휴대폰 :
		E-mail :
	홈페이지	※ 웹사이트, 블로그, 카페, 페이스북 등
6. E-mail		안산문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소 공개를 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
7. 활동참여		안산문화재단의 교육, 간담회, 단체 간 교류 활동에 적극 참여합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
8. 첨부서류 및 자료목록(사업계획서, 단체소개서, 신청사업 관련 및 활동실적 증빙자료) □ 단체소개서 □ 활동실적 제출자료 (1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 안산문화재단 문화예술지원금 관리규정을 준수할 것을 약속합니다.

20  년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	부장
	20 . .

안산문화재단 대표이사 귀하

[양식2]

생활문화동호회소개

1. 개 요	동아리명칭
	동아리 결성년도
	동아리 활동단계	□ 기초단계 □ 성장단계 □ 발전단계
2. 일반현황	동아리 회원 수	총( )명 (여 명 / 남 명)
	동아리 회원의 연령대 (중복가능)	□ 10대 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상
	동아리 회원의 직업 (중복가능)	□ 주부 □ 학생 (초, 중, 고, 대 기입) □ 직장인 □ 기타( )
	강사 유무	□ 있다 □ 없다	강사 형태 (있을 경우)	□ 자체조달 □ 기타 (주민센터 지원 등)
	동아리 정기모임의 횟수	(1주일에 OO회)	연습공간	□ 있다 □ 없다
			동아리 회비	□ 있다 (월 원) □ 없다
3. 동아리 결성배경
4. 동아리 주요활동	(※최근 3년 이내 활동을 중심으로 구체적 기술)
5. 동아리 향후 목표
6. 동아리 활동 계획
※ 필요한 경우 칸을 늘여 작성해주시기 바랍니다.

7. 회원 명단		(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)
총 인원	( 명), ( %)		안산시	( 명), ( %)	기타지역	( 명), ( %)

구 분	성 명	생년월일	연락처	주소 (동까지만 작성)	E-mail	비고 (주요 경력)
회장
부회장
총무
회원
회원

위와 같이 ‘2018년 안산시 생활문화동호회 활성화사업인 『문화클럽 - 예술친구』

공모지원사업’에 신청합니다.

20  년     월     일

대표		(서명 또는 인)

(재)안산문화재단 대표이사 귀하

[개인정보 제공 및 활용 동의서(양식3)]

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, Email주소 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 지원사업 관리, 운영 및 지원금 교부 등 지원사업 제반 업무, 문화사업 추진을 위해 수집, 이용합니다. * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 지원사업 관련서류 제출 후 영구 또는 준영구까지입니다. 또한 보유기간 종료시 안산문화재단은 귀하의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 지원사업 교부 및 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □              개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년      월       일

이 름 :                (인)

재단법인 안산문화재단 대표이사 귀하

[서약서 (양식5)]

서   약   서

본인은 (재)안산문화재단에서 주관하는 2018년 생활문화동호회 <문화클럽 예술친구_웰컴투시민예술시대>에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

20  년    월    일

생활문화동호회명 :

대표자 성명 :             (인 또는 서명)

(재)안산문화재단 대표이사 귀하