<별지 제1호 서식>

적 격 심 사 신 청 서

◦ 관  리   번  호  :

◦ 용    역     명  :

◦ 수  요   기  관  :

◦ 입  찰   일  시  :

위 건 일반용역 입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표 및 제 증빙 자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 지방자치단체 적격심사기준(경기도 일반용역 적격심사세부기준) 및 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

입 찰 자    주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                           (인)

붙임 :  제출서류 목록 및 관련서류 1부

경 리 관    귀하

～～～～～～～～～～～～～～～접   수   증～～～～～～～～～～～～～～

1. 관 리 번 호 :                      2. 제 출 자 :

3. 용  역  명 :

위건 용역입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

20   .     .    .

안산문화재단 경리관      (인)

＜별지 제2호 서식＞

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상용역                  2. 심사대상입찰자

관 리 번 호			업 체 명	(전화)
			대 표 자
입 찰 일 시
			용역구분	일반( ), 학술․연구( ), 폐기물( )
용 역 명
			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
용 역 기 간
			소 속
입 찰 금 액
			직 위
예 정 가 격
			성 명
제 출 기 한
			전화번호	(Fax)

4. 종합평가

(단위 : 점)

구 분		배 점	자기평점	심사평점
계		100
이 행 실 적
경영상태	자본비율 :
	유동비율 :
지역업체참여도
신 인 도
특 별 신 인 도
입 찰 가 격

＜별지 제3호 서식＞

일반용역 이행 실적증명서

신청인	업 체 명 (상호)						대 표 자
	영 업 소 재 지						전 화 번 호
	사 업 자 번 호						제 출 처
	증 명 서 용 도		용역 적격심사 신청용
	용역범위 및 기준 (면적, 금액등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구분		일 반 ( ) 학술․연구 ( ) 폐 기 물 ( )
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자		계약기간	규 모	이 행 실 적					비 고
						비율		실 적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호: )
	발급부서 :					담당자 :

주 1) 민간거래실적은 세금계산서, 계약서등 증빙자료를 첨부하여야 함.

2) 용역이행실적은 입찰공고 시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함.

3) 이행실적 란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.

＜별지 제4호 서식＞

각         서

용 역 명 :

당 사는 위 건 적격심사서류(신인도 평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 다음 기재사항에 대해 해당사실이 없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 적격낙찰자대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자 입찰참가자격 제한조치 등 어떠한 제재 또는 처분을 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

다      음

1. 최근 1년간 근로기준법 등 노동관련 법령 및 최저임금법에 의한 과징금이상 처분을 받은 사실

2. 최근 1년간 공정거래위원회로부터 불공정 하도급 거래행위로 과징금 부과처분을 받은 사실

3. 최근 2년간 입찰 및 계약이행과정에서의 부정행위로 부정당업자 제재처분을 받은 사실

년     월      일

주  소 :

회사명 :

대표자 :               (인)

(재)안산문화재단 경리관 귀하

＜별지 제5호 서식＞

근로조건 이행확약서

1.  인건비는 ○○일반용역적격심사세부기준에 따라 “예정가격 산정 시 적용한 노임에 낙찰률을 곱한 수준 이상의 임금”을 지급하겠습니다.

: 예         (    )

: 아니오     (    )

2.「근로기준법」등 아래의 관련 법규를 준수하겠습니다.

: 예         (    )

: 아니오     (    )

① 퇴직금, 의료보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험 등 관계법령이 정한 금액을 별도 책정하여 지급하겠습니다.

② 포괄적인 재하청을 하지 않겠습니다.

③ 「근로기준법(제107조 내지 제114조)」및「최저임금법(제28조)」을 준수하겠습니다.

(회사명)는 본 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가자격 제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 근로조건 이행확약서를 제출합니다.

년   월   일

주  소:

회사명:

대표자:           (인)   * 반드시 법인 인감 날인

(재)안산문화재단 경리관 귀하

＜별지 제6호 서식＞

제 출 서 류 목 록 표

심사분야	연번	내 용	발 행 기 관 (확인기관)	비 고
총 괄 경영상태 이행실적 기 타	1 2 3 4 5	적격심사신청서 적격심사 자기평가 및 심사표 ① 재무제표 - 연말결산서 및 공인회계사 감사보고서 - 신규업체는 최초결산서 및 기업진단보고서 ② 신용평가등급확인서 용역이행 실적증명서 그 밖에 필요한 서류 ① 산출내역서 (임금명세서 포함) ② 각 서 ③ 근로조건 이행 확약서 ④ 사업자등록증 ⑤ 법인등기부등본 (2015.12.1일기준) 1개월 이내 발행분)	신 청 자 〃 공인회계사 또는 세무사 확인 신용평가등급 발급기관 관련협회 및 발주처 관계기관, 신청자 신청자 신청자 신청자 신청자 신청자	별지 제1호 서식 참조 별지 제2호 서식 참조 별지 제3호 서식 참조 별지 제4,5호 서식 참조