		2021 경기예술기획사업 <청년예술프로젝트 동고동락> 지원신청서
지원자	성명(단체명)
	연락처		☎:
			E-mail:
	주소
	SNS ID		문화예술활동 관련 웹사이트, 블로그, 카페 주소 등이 있을 경우 작성
분야(장르)			1) 공연 - □ 단체 □ 개인 - □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 전통예술 □ 마술 2) 시각: □ 평면 □ 입체 3) 기타: □ ( )
문화예술 관련 활동 및 경험			연도	월	내용
					※ 필요 시 칸 조절

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	부장
	2021 . .			지역문화부

단체 개요 (단체일 경우)			단체 결성 연도		년		공연 참여 인원수		명
공연 참여 인원 명단
구 분	성 명			생년월일		연락처		현주소(동까지만 작성)
대표자				91. 03. 06		010-7777-7777		경기도 안산시 고잔동
팀원
팀원
팀원
자기소개 및 단체소개		※ 자유롭게 기술

작품내용 및 작품의 지향방향
개인정보 수집 및 활용 동의	<청년예술프로젝트 동고동락>과 관련하여 개인정보를 처리(수집, 이용) 하는 것에 동의합니다. (□ 동의함 □ 동의하지 않음)
영상물 저작권 이용허락 동의	<청년예술프로젝트 동고동락> 영상/사진 촬영 및 영상물과 관련하여 저작권 이용에 동의합니다. (□ 동의함 □ 동의하지 않음)
위와 같이 2021 경기예술기획사업 <청년예술프로젝트 동고동락> 지원을 신청합니다. 2021년 월 일 신청자 : □ 또는 서명