[서식1] 공모신청 총괄표

	2020 안산시 공공미술프로젝트 <우리 동네 미술> 공모신청 총괄표

*접수번호: *접수일자: (* 표시 부분 작성하지 않습니다.)
작가팀명 (해당 칸은 대표 1인 으로 기재)		단체명		대표자:		인원수
		주소				고유번호/ 사업자등록번호
		전화번호				휴대전화
		e-mail				홈페이지/SNS
작품 분야 (해당란에 ■로 표시, 중복가능)
□ 작품설치형 □ 공간 조성 및 전시형 □ 도시재생형 □ 공동체 프로그램형 □ 지역 기록형(사진, 다큐멘터리) □ 복합추진형
비고용자/ 비피고용자 증빙서류
□ 건강보험 자격득실 확인서 ( 부) □ 고용보험 가입내역서 ( 부)
※ 안정적인 고용관계를 유지하고 있는 자는 참가 배제 (예시) 교수, 교사, 영리단체 관계자 등 직장인과 대학생 제외
안산 지역작가자격조건 (해당란에 ■로 표시)					해당 자격조건 증빙서류 (해당란에 ■로 표시)
□ 안산 출생자 ( 명)					□ 기본증명서 ( 부)
□ 안산 소재 학교(초․중․고․대학교) 졸업자 ( 명)					□ 졸업(학위) 증명서 ( 부)
□ 안산 거주자(공고일 기준) ( 명)					□ 주민등록 초본 ( 부)
□ 안산 소재 작업실 소유자(공고일 기준) ( 명)					□ 세입증명서, 임대차계약서, 거주확인서 등 증빙가능 서류 ( 부)-안산소재 작업실 확인, 필요시 현장 방문
□ 기타 안산연고를 증빙할 수 있는 작가 ( 명)					□ 기타 증빙서류 ( 부)
※ 위 자격조건 중, 팀원 중 과반 수 이상이 해당하여야 함.
참여 작가자격조건 (해당란에 ■로 표시)					해당 자격조건 증빙서류 (해당란에 ■로 표시)
□ 한국예술인복지재단 예술활동증명 신청 미술인 ( 명)					□ 예술활동증명원 ( 부)
□ 한국문화예술위원회등 공공기관사업 수혜 미술인 ( 명)					□ 사업실적 증명원 ( 부)
□ 미술 관련 협․단체 회원 가입 예술인 ( 명)					□ 회원가입 증명서 ( 부)
□ 미술 관련 학부 졸업생, 대학원생 ( 명)					□ 졸업(학위), 재학 증명서 ( 부)
□ 활동경력(학부, 전시 및 프로젝트 참여내역 등 기재)을 고려하여 참여 가능 ( 명)					□ 기타 증빙서류( )
※ 위 자격조건 중, 하나라도 해당하는 경우 지원신청 가능
제출서류
순번	제출서류 목록						제출여부(○,X)		제출구분
1	사업계획서								공통 필수제출
2	작가팀 참여 신청서
3	개인정보 수집･이용･제공 동의서
4	타 프로젝트 참여를 위한 정보제공 동의서
5	성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서
6	건강보험 자격득실 확인서
7	고용보험 가입내역서
8	기본증명서 1부								해당사항 당사자에 한해 선택 제출
9	졸업(학위) 증명서 1부
10	주민등록초본 등 1부
11	임대차계약서, 거주지 확인서 등 1부
12	예술활동증명원 1부
13	사업실적 증명원 1부
14	회원가입 증명서 1부
15	기타 증빙서류( )
기재 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 위와 같이 ｢2020 공공예술프로젝트 ‘우리 동네 미술’｣에 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인: (인/서명)
(재)안산문화재단 이사장 귀하

[서식2] 사업계획서(안)

2020 안산시 공공미술프로젝트 <우리 동네 미술>

사업 계획서

1		사업개요

사 업 명
사업기간	2020. 09월 ~ 2021. 2월
프로젝트 유형	※ 해당사항에 ■에 표기, 중복가능 □ 작품설치형 □ 공간 조성 및 전시형 □ 도시재생형 □ 공동체 프로그램형 □ 지역 기록형(사진, 다큐멘터리) □ 복합추진형
총 사업비	000천원
사업목적	※ 사업목적, 의의, 필요성 등 기술
사업내용 및 작품설명	※ 작품구성 및 운영 프로그램 등으로 간략하게 작성

2		사업운영단체 정보 및 실적

사업 운영 단체	단체명
	주 소	(우 )
	대표자			연락처
	사업자번호 (고유번호)			이메일
사업 추진인력	역할	성 명	연락처/e-mail	활동분야 및 경력
	대표자 (총감독)
	행정담당
	참여작가1
	참여작가2
공공미술 관련 추진실적	사업기간		사업내용
	작가팀 대표자 및 작가 개인의 개별사업 또는 공공미술 관련 주요 이력
	~
	~
	~
	~
	~
	~
기타	※ 사업수행을 위한 조직 및 협력 체계 및 참고 이미지 등 추가 기입 ※ 민간사업체 및 작가 그룹일 경우, 그룹원 구성 및 조직도 기입 요망

3		세부 사업계획

□ 추진배경

○

○

※ 사업 장소에 대한 연구 및 선정 이유 등

※ 프로젝트 내용에 부합하도록 작성

□ 사업내용

○ 사 업 명:

○ 사업기간: 2020. 9월 ~ 2021. 2월

○ 프로젝트 유형:

○ 소요예산: 금     천원

□ 주요 사업내용

○ 설치작품 세부내용

구분	작품명	작품 내역	비 고

※ 가능한 범위 내에서 자유롭게 작성

○ 프로그램 운영 세부내용

※ 프로그램 명, 진행장소, 진행자 및 예상 참여대상 수, 내용 등

○ 지역주민 참여방법

※ 사업 장소 선정 및 프로젝트 추진 관련 지역주민과의 소통 및 참여 방법 기술

□ 추진체계

※ 수행단체(총감독, 행정인력), 참여작가, 주민협의체, 기타 관계자 등의 인력구성 및 협의 체계 기술

□ 추진일정

※ 월별계획 등 추진일정 작성

※ 추진협의체 구성, 작가, 주민 공청회 개최 일정 등 기술

추진단계	일정	추진내용	비 고

□ 기대효과

○

□ 사후 관리 방안

○ (유지보수)

-

※ 사업종료 후 소유권 인양 및 작품 유지 관리 방안

○ (홍보계획)

-

※ 홍보방안, 완료된 성과 활용 계획 등

□ 공공미술 설치 조감도 / 도면 등

4		예산집행 계획

○ 총 사업비 :           원

○ 산출내역 ※ 각 세목당 5% 이내로 변동 가능

(단위 : 천원)
사업내역	산출내역	국비 (80%)	지방비 (20%)
인건비성 경비 ※총사업비의 55% 이내	작가료(아티스트피) ※ 대표자, 참여작가 대상 0,0000,000원 x 0월 = 0,0000,000원
	인건비성 경비(사례비) ※보조작가 대상 0,0000,000원 x 0월 = 0,0000,000원
	행정인력 경비 0,0000,000원 x 0월 = 0,0000,000원
	소계
작품제작 경비 ※총사업비의 45% 이내	재료비
	작가상해보험
	세무회계비용
	커뮤니티다과비
	교통비
	소계
총 합 계

붙임 3		작가팀 참여 신청서

‘우리 동네 미술’작가팀 참여 신청서

구 분	□ 대표자 □ 참여작가 □ 행정인력				대표자명
성 명					생년월일		(남, 여)
주 소
연 락 처	전화번호				e-mail
학력사항	학교명				전 공
	기 간				상 태		□ 졸업(예정) □ 재학 □ 휴학 □ 중퇴
주요 경력사항	근무기간		근무처 (직위)			주요경력 및 역할
주요 전시 및 프로젝트 활동경력	전시 및 프로젝트명			활동기간				비 고
				~
				~
				~

2020.     .     .

성 명                 (인)

(재)안산문화재단 이사장 귀하

붙임 4		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인은 문화체육관광부 및 경기도가 주최하고 안산시 및 안산문화재단이 주관하는 「2020년 공공미술 프로젝트 사업」과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- 문화체육관광부 및 경기도가 주최하고 안산시 및 안산문화재단이 주관하는  「2020년 공공미술 프로젝트 사업」을 위해 최소정보를 수집하는데 활용합니다.

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 신청인의 성명, 주소, 전화번호(휴대전화번호), 이메일 주소

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 5년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 기본 수집정보 부족으로 인한 참여제한

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

■ 신청인의 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니오

2020년    월      일

성명 :                (인)

(재)안산문화재단 이사장 귀하

붙임 5		(심사 탈락 시) 타 프로젝트 참여를 위한 정보제공 동의서

(심사 탈락 시) 타 프로젝트 참여 정보제공 동의서

「2020년 공공미술 프로젝트 사업」에 신청하는 본 작가(팀)는, 공모 심사 탈락 시, 지자체․사업주관처․선정 작가팀이 필요하다고 판단하는 경우 협의에 따라 선정된 팀(타 자치단체 선정 팀 포함)에 편성되어 사업에 참여할 의향이 있음을 확인합니다. 이를 위하여 본인의 개인정보(신청인의 성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호) 및 포트폴리오 등 이력 사항이 공모 선정팀에 제공될 수 있음에 대하여 동의합니다.

2020년     월     일

단체/개인명:                     (인)

(재)안산문화재단 이사장 귀하

붙임 7		성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2020년 공공미술 프로젝트 사업」에 신청하는 본 작가(팀)은, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 문화체육관광부 및 한국문화예술위원회, 관련 지방자치단체 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2020년     월     일

대표자 및 개인명:                 ㊞

(재)안산문화재단 이사장 귀하