양식 1.

2017 문화징검다리 「예술열차 안산선」

자원활동가 지원서

Ⅰ. 기본 사항

성명	한글		성별	남( ), 여( )
	생년월일		1365 아이디
연락처	주소 (주민등록지)
	휴대전화	- -
	E-Mail 주소	@
소속	학생	학교 학과 학년 재학 ( ), 휴학 ( ), 졸업 ( )
	일반

이상의 기재내용은 사실과 다름없음을 증명합니다.

지원일 : 2017.      .      .

지원자 :                 (인)

[개인정보 제공 및 활용 동의서(양식2)]

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개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 지원사업 관리, 운영 및 지원금 교부 등 지원사업 제반 업무, 문화사업 추진을 위해 수집, 이용합니다. * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 지원사업 관련서류 제출 후 영구 또는 준영구까지입니다. 또한 보유기간 종료시 안산문화재단은 귀하의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
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개인정보 수집 및 이용에 동의함 □              개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년      월       일

이 름 :                (인)

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