[별지 제2호 서식]

[인권침해신고서] 개인정보수집•이용 동의서(서류접수 시 제출)

인권침해신고를 위한 개인정보 수집 • 이용 동의서

개인정보의 수집 • 이용 목적

- 인권침해신고를 위한 민원 신청정보 입력 및 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수사항: 성명, 생년월일, 주소 및 연락처(전화번호, 전자우편주소)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인정보 수집 • 이용 목적 달성 시까지 최대 5년

(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조 별표1)

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 위의 개인정보 수집에 대하여 동의하지 않으실 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 인권침해 신고 처리 절차 진행이 불가 할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 개인정보의 수집 • 이용에 대해 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년    월    일

성명:               (서명 또는 인)

안산문화재단 귀중